Где действует полис омс на территории россии?

Введение

Конституция Российской Федерации в статье 41 гарантирует оказание в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатной медицинской помощи, в том числе, за счет средств страховых взносов. Правоотношения, предметом которых являются права и обязанности сторон в связи с оказанием указанной медицинской помощи, регламентируются федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ «Об ОМС»). Под данным видом обязательного социального страхования нормативный акт понимает систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (заболевание или иное состояние здоровья застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи.

Положения Конституции уточняются в статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» где указывается, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации и устанавливает перечень видов, форм и условий бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, для которых оказание медицинской помощи осуществляется бесплатно.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), которая определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Территориальная программа ОМС определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Эффективность системы обязательного медицинского страхования, между тем, ставится под сомнение не только плательщиками взносов и пациентами, но и врачами, а также экспертами, включая аудиторов Счетной палаты. Так, еще в 2017 году Счетная палата выявила, что в листе ожидания находились пациенты, для которых наличествовала возможность оказания медицинской помощи ранее, планируемые объемы на год были не выполнены, в том числе, федеральными медучреждениями. Например, Военно-медицинская академия им. Кирова в 2016 г. получила объемы на 3 трансплантации, из которых была осуществлена только одна. При этом, объемы высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой на платной основе, росли кратно.

В целях повышения эффективности обязательного медицинского страхования и обеспечения доступности медицинской помощи, распоряжением Правительства Российской Федерации от 29.09.2020 г. № 2492-р в Государственную Думу был внесен проект федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 1027750 — 7. После ряда корректировок проекта, система обязательного медицинского страхования была трансформирована вследствие издания федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Изменения потребовали разработки ряда подзаконных актов.

В данной статье подробно рассматриваются новеллы законодательства, регулирующего систему обязательного медицинского страхования, которые начнут работать в 2021 году.

Права и обязанности в рамках системы ОМС

Каждая категория лиц, перечисленных выше, обладает правами и несет определенные обязанности в сфере ОМС.

Права и обязанности страхователей не затронуты изменениями: как и прежде, они должны зарегистрироваться и своевременно уплачивать взносы, и вправе получать соответствующую информацию.

Поскольку федеральные медицинские организации приобрели специфический статус, они заключают договоры на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС непосредственно с ФФОМС, который и осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Соответственно, медицинские организации приобрели право обжаловать заключения ФФОМС по оценке предоставления медицинской помощи. Среди новых обязанностей таких медицинских организаций – предоставление напрямую в ФФОМС частных сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и общих сведений о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи. Кроме того, теперь медицинские организации вправе использовать средства нормированного страхового запаса ФФОМС для организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также приобретения и проведения ремонта медицинского оборудования.

У застрахованных лиц, помимо прав на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, выбор врача и страховой медицинской организации, их замену, появилось право выбрать медицинскую организацию, подведомственную федеральному органу исполнительной власти. При этом, право на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи реализуется непосредственно ФФОМС.

Права и обязанности страховых медицинских организаций существенно затронуты изменениями, при этом, вопрос касается не только изъятия некоторых полномочий страховщиков. По заключаемым страховыми организациями договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ТФОМС предоставляют средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС в пределах норматива, которые являются собственными средствами страховой организации. Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается законом о бюджете территориального фонда в размере не менее 0,8 процента и не более 1,1 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам (в действующей редакции ФЗ «Об ОМС»). Ранее норматив расходов был установлен в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Первоначальная версия проекта № 1027750 — 7 предполагала их сокращение до минимальных половины процента и максимальных одного процента.

У ФФОМС, в свою очередь, появились дополнительные расходы на ведение дела по ОМС в части оказания застрахованным лицам медицинской помощи организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (и, конечно, собственно расходы на оказание такой помощи). Также ФФОМС приобрел право требования о возмещении расходов на оплату медицинской помощи к лицу, причинившему вред здоровью застрахованному лицу в соответствии со статьей 31 ФЗ «Об ОМС». Кроме того, ФФОМС ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, включающий в себя сведения об экспертах качества медицинской помощи, которая оказывается медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти.

Что такое полис обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (далее ОМС) – это составная часть системы государственного социального страхования, обеспечивающая равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, которая предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Обязательному медицинскому страхованию подлежат все граждане России, а в отдельных случаях и лица, не имеющие гражданства.

Для оформления полиса ОМС  достаточно только написать заявление и подготовить документы для ОМС.

Что положено по полису обязательного медицинского страхования

Законодательством определено право застрахованных по ОМС граждан на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории РФ в объеме Базовой программы ОМС, а на территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС – в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства России в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В ней перечислены виды и нормативные объемы медицинской помощи.

В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы ОМС разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы по предоставляемым видам и объемам медицинской помощи не могут быть меньше, чем Базовая программа ОМС. Они могут включать дополнительные виды медицинской помощи, финансируемые за счет субъекта Российской Федерации. Таким образом, в своем регионе застрахованный по ОМС гражданин может получить медицинскую помощь в расширенном объеме (если это предусмотрено территориальной программой ОМС), а если он оказался в другом регионе РФ – в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС.

Где действует полис обязательного медицинского страхования

Медицинская помощь по ОМС оказывается в медицинских организациях, включенных в реестр Территориального фонда ОМС. На нашем сайте в разделе «Медицинские организации в системе ОМС», Вы можете узнать, где действует полис ОМС, в какие больницы и поликлиники можно обратиться за получением медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как получить полис медицинского страхования

На нашем сайте есть следующие услуги:

• замена полиса ОМС по окончании срока действия;

• восстановление полиса ОМС при утере;

• заявка на электронный полис ОМС;

Базовая программа ОМС и Территориальная программа размещена на нашем сайте в разделе «Законодательная база». 

Что необходимо сделать, чтобы получить новое страхование

Оформляя страховку на гражданина РФ младше 18 лет, нужно иметь:

• свидетельство о рождении ребёнка или паспорт в случае достижения им возраста 14 лет;
• страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
• паспорт одного родителя или опекуна.

Важно! Новорожденным детям обязаны предоставлять услуги по полису матери. Взрослым необходимо иметь при себе лишь 2 документа:

Взрослым необходимо иметь при себе лишь 2 документа:

• собственный паспорт;
• СНИЛС.

Если Вы собираетесь оформить ОМС на другого взрослого или чужого ребёнка, потребуется также доверенность.

Беженцам важно предоставить свидетельство, подтверждающее данный факт. Апатридам или гражданам другого государства понадобится удостоверение личности, вид на жительство или справка, разрешающая проживать на территории РФ, а также, при наличии, СНИЛС

Апатридам или гражданам другого государства понадобится удостоверение личности, вид на жительство или справка, разрешающая проживать на территории РФ, а также, при наличии, СНИЛС.

Работникам ЕАЭС потребуется паспорт, СНИЛС и трудовой договор.

Желательно иметь при себе не только оригиналы, но и копии документов.

Получить ОМС нового образца очень просто.

Этапы получения карты

1. Предоставление документов, фотокарточки и подписи.
2. Написание заявления.
3. Получение временного свидетельства (рассчитано на месяц и 15 дней).
4. Получение постоянного документа.

Где можно получить ОМС нового образца

Для замены или оформления документа нужно обратиться в страховую компанию или государственное учреждение, предоставляющее данную услугу. Выбор большой, но «Росно МС» (Сейчас «ООО ВТБ МС») однозначно является лидером.

Получить полис ОМС нового образца через Госуслуги нельзя, однако на портале Вы можете ознакомиться с информацией об учреждениях, которые этим занимаются.

Если Вы заинтересованы в оформлении ОМС онлайн, Вам потребуется выбрать страховую компанию и действовать согласно требованиям, указанным на сайте.

Дополнительные факты и недостатки нового образца:

Срок действия полиса истекает по прошествии 5 лет с момента даты выдачи. Даже если Вы заменили документ на новый в далёком 2011, и ни разу не прибегали к медицинским услугам, он всё равно утратил подлинность в 2016 году. Соответственно, если вы оформите страховку в 2019, то она будет действовать до 2024 года.

Не все медицинские учреждения имеют оборудование для считывания информации с чипа

Важно это проверить перед обращением за помощью и, в случае необходимости, взять паспорт

Если была допущена ошибка, а также при изменениях данных следует заказать новый документ, ведь карта не подлежит корректировке.

Оформить страховой полис нового образца можно в любом возрасте, но детям до 14 лет делать фотографию не нужно.

Можно ли выбрать самостоятельно или сменить своего страховщика

Да, если раньше страхование производилось администрациями, то сейчас человек может самостоятельно выбрать или сменить страховую компанию. Этот выбор может зависеть от множества критериев: близость расположения организации, график работы, известность и величина сети, наконец.

Правда здесь присутствуют ограничения: менять может только совершеннолетний человек, единожды за год и не позднее начала зимы.

Всю дополнительную информацию о полисе ОМС вы можете найти в этом видео:

Бесплатная консультация

Внимание! В связи с последними изменениями в законодательстве, юридическая информация в данной статьей могла устареть!
Наш юрист может бесплатно Вас проконсультировать — напишите вопрос в форме ниже:

Как выглядит полис ОМС нового образца?

Все рассмотренные выше варианты, выпуск которых начался после 1 мая 2011 года – бумажный, электронный полис и УЭК — являются сегодня действительными и равнозначными. Они гарантируют одинаковый набор бесплатных медицинских услуг, предусмотренных законодательством, и будут сохраняться до полного перехода населения на единый образец.

Бумажный полис нового образца

Голубой бумажный документ формата А5 являет собой бланк с водяными знаками, который по размерам соответствует половине стандартного листа из альбома. Он двухсторонний — на каждой из них содержится перечень необходимых данных о владельце. На лицевой стороне бумажного полиса нового образца представлены:

• Государственный герб РФ;
• Фамилия, имя, отчество застрахованного, его пол и дата рождения;
• Номер документа, состоящий из 16 цифр;
• Уникальный штрих-код;
• Голограмма;
• Срок действия бланка.

С 1 августа 2012 года начали выдаваться бланки, штрих-код на которых был перенесен из центра ближе к верху, чтобы избежать стирания изображения в результате перегибов листа. Выглядят оба варианта так:

На обратной стороне полиса представлена следующая информация:

• Данные о страховом медицинском учреждении, к которому прикреплен владелец (название, адрес, телефон);
• Подпись ответственного сотрудника медорганизации;
• Печать медицинского учреждения.

На обороте предусмотрена возможность смены гражданином медорганизации, к которой он может прикрепиться — до 10 раз. Для этого необходимо предоставить бланк в поликлинику и зафиксировать изменения. При смене места жительства именно на оборотной стороне записываются новые данные о страховой компании, ее контактных данных.

Бумажный вариант полиса нельзя ламинировать и желательно не сгибать. Для такого документа фото владельца не требуется.

Электронный полис ОМС

Электронный полис ОМС изготовлен в виде трехцветной пластиковой карты стандартного размера (напоминает обычную банковскую), легко помещается в кошелек, портмоне. Он содержит чип, на котором сохраняется информация о владельце. На лицевой стороне электронного полиса нового образца представлены:

• Номер документа из 16 цифр;
• Изображение государственного герба РФ;
• Название страховой компании, выдавшей электронный полис;
• Логотип системы ОМС;
• Чип.

На обратной стороне полиса представлена следующая информация:

• Телефон фонда ОМС, выдавшего электронный полис;
• Фото застрахованного человека (кроме детей до 14-летнего возраста);
• Подпись владельца;
• Личные данные (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол);
• Месяц и год, когда истекает действие карты (выдается на пять лет);
• Голограмма, указывающая на то, что электронный полис — подлинный.

При изменении каких-либо личных данных человеку нужно обратиться к сотрудникам своей страховой организации, чтобы заказать новый электронный полис ОМС. Информация, содержащаяся на чипе, корректировке не подлежит.

Универсальная электронная карта (УЭК)

УЭК — это многофункциональная пластиковая карта, в структуру которой интегрирован полис ОМС. Используя ее, можно открыть банковский счет, предоставить ее в качестве проездного билета в общественном транспорте или как СНИЛС. Она содержит максимум информации о владельце и освобождает его от необходимости носить множество карточек в кошельке. Ее получение не имеет обязательного характера и осуществляется по желанию человека. На лицевой стороне карточки УЭК представлены:

• Электронный чип с личной информацией;
• Логотип организации, выдавшей карту;
• Логотип банковского учреждения, выбранного для обслуживания;
• Номер карты;
• Изображение государственного герба;
• Наименование платежной системы;
• Защитные цифры.

На обратной стороне полиса представлена следующая информация:

• Телефон организации, которая выдала карту;
• Фото;
• Подпись владельца;
• Личные данные (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения);
• Месяц и год, когда истекает срок действия карты;
• Номер полиса ОМС;
• Номер СНИЛС;
• Номер банковской карточки.

На обороте на УЭК нанесена магнитная полоса. Это позволяет использовать ее в терминалах и банкоматах для снятия наличных, осуществления безналичных платежей, перевода средств и т. д.

Какие услуги можно получить по ОМС

Стоит знать, что базовый перечень услуг по ОМС единый для всех регионов, однако могут быть некоторые различия лишь в том, как медицинское учреждение организовывает работу со своими пациентами.

Базовая помощь, предоставляемая по ОМС, включает следующие формы и виды медицинских услуг:

• Прием у специалистов – все амбулаторные манипуляции, за исключением особо сложных. Гражданин может рассчитывать на диагностику заболевания, составление плана лечения, процедуры, плановые/внеплановые осмотры, но необходимые медицинские препараты придется приобретать самостоятельно.
• Госпитализация. Проводится бесплатно в случае, если человек получил серьезную травму, отравился либо страдает от хронической патологии (стадия обострения).
• Неотложка. За вызов «скорой помощи» платить не нужно – экстренная помощь предоставляется всем гражданам, включая временно пребывающих в России. Если по какой-либо причине этого документа нет, и возникла критическая ситуация, медицинскую помощь все равно предоставят.
• Инновационные способы лечения – такая форма лечения доступно только в некоторых регионах и то, в рамках тестовых программ.
• Просвещение – семинары, консультации, способные повысить уровень медицинской грамотности населения, предотвратив развитие патологий.
• Обеспечение больных с хроническими заболеваниями медикаментами.
• Хирургические операции всех уровней сложности (экстренные, плановые).
• Все виды помощи новорожденным и беременным.
• Все виды лечения работникам вредного производства.

В большинстве случаев этого хватает, чтобы обезопасить себя и получить консультацию у врача или квалифицированное лечение.

Список услуг, предоставляемых по ОМС бесплатно, утверждается ежегодно на региональном уровне, но в некоторых субъектах Российской Федерации они могут отличаться. Узнать полный перечень можно по телефону, указанному на самом полисе, в страховой компании, заключившей страхование или в местном отделении ОМС.

Значение термина

Полис обязательного медицинского страхования – документ, позволяющий получить бесплатное медицинское обслуживание в государственных лечебных учреждениях России, которые ведут свою деятельность по системе ОМС. Этот документ своего рода страховка и на территории РФ является обязательным для получения бесплатного лечения.

Полис ОМС оформляется бесплатно на любого гражданина России. Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории нашей страны, также предусмотрена выдача страхового полиса. Исключение составляют лишь военнообязанные, которые обслуживаются в лечебных учреждениях за счет бюджета. По временному разрешению на проживание в стране также можно получить ОМС, однако срок действия полиса в этом случае равняется сроку, указанному в документе на временное проживание. Если разрешается продление срока проживания, продлевается и медполис.

В базовую программу медицинской помощи с полисом ОМС входит огромный перечень предоставляемых услуг. Ознакомиться с ним можно изучив ФЗ РФ №326 от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании». При этом для каждого региона РФ у ОМС предусмотрен дополнительный пакет услуг. Если возникнут вопросы, можно позвонить на горячую линию ОМС по телефону.

Кроме лечения по страховке, можно получать и бесплатные препараты, но только те, которые входят в перечень жизненно необходимых. Кроме лечения и медикаментов, с ОМС можно пройти и бесплатное обследование – диспансеризацию или профилактический осмотр. Диспансеризация – добровольная процедура, которую рекомендуется проходить раз в несколько лет, для профилактики и раннего выявления заболеваний. Многие организации и предприятия страны, которые озабочены состоянием здоровья сотрудников, делают прохождение диспансеризации обязательной процедурой для своих служащих.

Статья по теме: Что такое электронный полис ОМС, как его получить и как им пользоваться

Услуги, однозначно не входящие в перечень услуг по полису ОМС:

• протезирование зубов;
• косметическая хирургия;
• самолечение;
• всякого рода экспертизы, в том числе анализ ДНК;
• курортно-санаторное лечение (исключение составляют инвалиды и пенсионеры);
• удобства повышенной комфортности при нахождении на стационарном лечении;
• гомеопатия.

В любом случае, при возникновении вопросов касательно получения услуг по страховке, нужно позвонить на горячую линию ОМС.

Этапы оформления

Для получения полиса ОМС нужно выполнить следующий алгоритм действий:

Выбрать страховую компанию. В некоторых поликлиниках страны настоятельно рекомендуют какую-либо определенную СК. Однако нужно помнить, что можно выбрать любую фирму, которая работает по принципу ОМС

При выборе СК важно ориентироваться на надежность компании, финансовую стабильность и положительные отзывы клиентов. Законодательством разрешается менять страховую компанию ежегодно.
Написать заявление на получение страховки

Для этого необходимо предоставить паспорт и СНИЛС. Если полис оформляется на несовершеннолетнего, потребуются СНИЛС и свидетельство о рождении ребенка, и паспорт одного из родителей или опекуна. Образец заявления можно скачать здесь.
На основании заявления и документов гражданину выдается временный полис, на период изготовления постоянного документа. Срок выдачи полиса ОМС – 1 месяц со дня подачи заявления.

Получить можно и дубликат документа, если по каким-либо причинам оригинал пришел в негодность или был утерян. Для этого потребуется написать заявление на восстановление и приложить к нему паспорт и СНИЛС. Образец заявления можно скачать здесь.

Как получить услугу

Воспользоваться возможностью
получить услуги с помощью полиса ОМС достаточно просто. Действовать нужно
поэтапно:

• Обратиться
  в учреждение;
• Предоставить
  полис в организацию;
• Оформить
  запись на прием к нужному специалисту;
• Получить
  подтверждение даты и времени приема в виде талона.

Получение направление к профильному специалисту желательно оформлять через лечащего врача. Так, для обхода узких специалистов, сдачи анализов и назначения обследований для беременных, направление выдает доктор ведущий беременность.

Если предоставить услугу по полису
отказались без наличия причин, обратиться следует к собственной страховой
компании или в ФОМС

В таких случаях важно детально объяснить ситуацию, а лучше
зафиксировать факт немотивированного отказа, должность и данные медицинского
работника